健康状况公益普查表

姓名

性别

年龄

住址

     省     市      县（区）      镇（街道）       村（社区）     自然村（组、队）           路门号

手机号：

身份证：

工作单位

      省     市     县（区）

企业名称                    

工种：

玩第1根烟是几岁开始学烟

 岁

某一天抽到最多数是

   包

   支

曾抽烟数1天最多数

   包

   支

测算出被烟毒伤害等级

    级

已戒不成烟几次/方法：                              现很想戒：是□  考虑中□ 不想戒□

自觉身体有哪些不舒服症状：

血压最高：

血糖最高：

血脂最高：

用何降压/降糖药物：

肺呼吸道有：咽喉炎□慢性咳嗽□慢支□肺心病□胸腔积液□肺纵隔瘤□肺癌□

已知糖尿病是Ⅱ型□、Ⅰ型□，现并发症：

怕吃冷凉饮食  是□否□； 医院查知已有浅表性胃炎□萎缩性胃炎□糜烂性胃炎□出血□胃癌□

心有冠状动脉硬化□动脉斑块□心悸胸闷□头晕□头痛□脑梗□脉管炎□

胸肺喉体检  _______________________病症

脾胃肠道/__________________________    病症        

 心/脑/血管                        病症

胰腺/内分泌                            病症

男性科                             病症

妇儿科                                 病症

骨/皮外科                          病症

眼耳鼻科                               病症

肾/膀/肝胆                         病症

神经系统                               病症

曾去哪些医院就诊：            

现已用哪些中医、西医疗法：

在用哪些药物治疗：

上述补遗：

凡烟民有以上久治慢愈的烟草性疾病，都可来电免费咨询本协会和研究所的专业医生，让您享受绿色生态医疗的无化学药暗伤遗害的择医（备有全国国立医院专科医院大量中医药专家库）选药指导，和了解所有成瘾的都是大脑皮层已经被烟草伤害成为烟病（慢性依赖性精神病），需要科学戒烟治疗有效原理产品的运用，通过全球创新发明有“充阴泽燥复衡阴阳＋清排烟毒”食疗享受中降瘾戒烟断害，在不复吸烟以后才能斩草除根地彻体治愈各种烟草性疾病的信息提供！电话：0579-86692279  15356796817

中国控烟协会 成员单位 中国戒烟研究所 浙江省东阳市苍健医药有限公司 企业力量参与助力国家提升全民健康专业指导服务。