中国控烟公益志愿者登记表

姓名

性别

身份证

编号

工作单位

执 业 所 址

现 在 住 址

毕业学校

专业

毕业  时  间

现在职务

职称

医师执照号

执业注册号

工

作

经

历

时间

从事单位何工作、有无绩效

证明人

电话

值得自豪成就

已加社团组织

直销公司

对中国爽爽戒烟《中国戒烟医学》科学原理

了解□

熟悉□

掌握□

是否已经自主完成中国科学戒烟原理的试题作业

是□   否□

首次得

分

二次得分

抽烟年份

每天吸烟数量

包

根

戒过几次烟

有无病症

就医医院

愿否成为戒烟公益志愿者

是□

否□

愿否接受媒体采访和留永恒形象在媒体上?  是□ 否□ 

愿意在自己的诊所或______设立中国控烟健康指导站：  是□   否□

联系电话

QQ

邮箱/微信

主办方 审   批

获准注册证号